Gesetzliche Änderungen bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung
Das „Gesetz für schnellere Termine und bessere Versorgung“ (Terminservice- und Versorgungsgesetz – TSVG) ist am 1. Mai 2019 in Kraft getreten. Neben den Regelungen zur Terminvergabe in den Arztpraxen und zur Arbeit der Terminservicestellen sieht das Gesetz auch eine Entlastung der Vertragsärzte in der Wirtschaftlichkeitsprüfung vor. Mit dem Inkrafttreten des TSVG sinkt insgesamt das Regressrisiko für die Vertragsärzte.
Zur Erhöhung der Planungssicherheit der vertragsärztlichen Leistungserbringer, die bislang für ärztliche Leistungen bis zu vier Jahre nach Erlass des Honorarbescheides von einer Nachforderung oder einer Kürzung im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung betroffen sein können, wird mit einer Regelung die Verjährungs- bzw. Ausschlussfrist auf zwei Jahre gesetzlich festgelegt.
Die Zufälligkeitsprüfung – ohne vorherige Auffälligkeiten bei den Abrechnungen und Verordnungen (bisher mindestens 2 Prozent der Ärzte) – wird gestrichen. Die Wirtschaftlichkeitsprüfung kann künftig nur noch auf „begründeten Antrag“ der Krankenkassen eingeleitet werden und wird auf höchstens 2 Prozent der Ärzte beschränkt. Zum Abbau von Regressrisiken und von Bürokratieaufwand unterliegen Verordnungen von Krankenhausbehandlung oder Behandlung in Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen künftig nicht mehr den Wirtschaftlichkeitsprüfungen.
Nachforderungen wegen unwirtschaftlicher Verordnungsweise wurden auf eine Differenzberechnung beschränkt. Die Nachforderung ergibt sich aus dem Mehrbetrag, der nach Abzug der ärztlich verordnungsfähigen Leistung zu Lasten des Kostenträgers verbleibt. Auch die möglichen Gründe für die Veranlassung einer Wirtschaftlichkeitsprüfung wurden im Gesetz konkretisiert. Veranlassung für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit besteht danach insbesondere:
• bei fehlender medizinischer Notwendigkeit der Leistungen (Fehlindikation),
• bei fehlender Eignung der Leistungen zur Erreichung des therapeutischen oder diagnostischen Ziels (Ineffektivität),
• bei mangelnder Übereinstimmung der Leistungen mit den anerkannten Kriterien für ihre fachgerechte Erbringung (Qualitätsmangel), insbesondere in Bezug auf die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) enthaltenen Vorgaben,
• bei Unangemessenheit der durch die Leistungen verursachten Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel oder
• bei Leistungen des Zahnersatzes und der Kieferorthopädie auch bei Unvereinbarkeit der Leistungen mit dem Heil- und Kostenplan.
Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der GKV-Spitzenverband (GKV-SV) wurden verpflichtet, eine Rahmenempfehlung zur Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfung zu treffen. In Bereichen mit einer bestehenden oder drohenden Unterversorgung dürfen bei Ärzten der betroffenen Fachgruppen keine Prüfungen nach Durchschnittswerten stattfinden. In den Prüfvereinbarungen sind Praxisbesonderheiten festzulegen, die sich aus besonderen Standort- und Strukturmerkmalen des Leistungserbringers oder bei besonderen Behandlungsfällen ergeben. Die Praxisbesonderheiten sind vor Durchführung der Prüfungen als besonderer Versorgungsbedarf durch die Prüfungsstellen anzuerkennen, dies gilt insbesondere auch bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit von Besuchsleistungen.
Meldungen aus der Gesundheitspolitik
Der Artikel stammt vom Leo Schütze Verlag, Herausgeber des „Schütze-Briefs“.
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