Vergütung ärztlicher Leistungen: Berücksichtigung regionaler Besonderheiten
Der Gesetzgeber hat mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG) vom 22. Dezember 2011 (mit Wirkung ab 1. Januar 2012) den regionalen Vertragspartnern die Möglichkeit eröffnet, einen Zuschlag auf den oder einen Abschlag von dem Orientierungswert gemäß § 87 Absatz 2e zu vereinbaren, „um insbesondere regionale Besonderheiten bei der Kosten- und Versorgungsstruktur zu berücksichtigen“ (§ 87a Absatz 2 Satz 2 SGB V).
In den Vergütungsverhandlungen zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) und den Krankenkassen spielt die Vereinbarung eines Zuschlages auf den bundeseinheitlich geltenden Punktwert eine wichtige Rolle. Über einen Abschlag auf den Orientierungspunktwert wurde noch nicht verhandelt.
Die Vereinbarung von Zuschlägen ist nicht obligatorischer, sondern fakultativer Teil einer Vergütungsvereinbarung, hat das Bundessozialgericht (BSG) (Kassel) betont. Für den Bereich der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg (KV Hamburg) hat das BSG die Voraussetzungen für einen Zuschlag auf den Orientierungswert im Hinblick auf eine besondere regionale Kosten- und Versorgungsstruktur anerkannt.
Das BSG hat einen regionalen Schiedsspruch für Bayern beanstandet, weil die Schiedsstelle es abgelehnt hatte, einen Zuschlag auf den Orientierungswert festzusetzen, und diese Entscheidung nicht hinreichend begründet hatte.
Für den Bereich der KV Hessen hat das BSG die Revision der KV zurückgewiesen, weil die vom Schiedsamt angeführten Besonderheiten der vertragsärztlichen Versorgung in Hessen den Zuschlag auf den bundeseinheitlichen Orientierungswert nicht rechtfertigten. Zwar könne eine in Relation zum Bundesdurchschnitt niedrigere Fallzahl in einem KV-Bezirk zur Begründung eines überdurchschnittlichen Kostenniveaus herangezogen werden. Es treten dann nämlich die vom Bewertungsausschuss der Festsetzung des Orientierungswertes zugrunde gelegten Kostenvorteile bei hohen Fallzahlen nicht oder jedenfalls in geringerem Umfang ein. Ein Rückgang der Fallzahl je Arzt um 0,24 % in Relation zum Bundesdurchschnitt ist jedoch eine zu vernachlässigende Größe, die von vornherein keinen Anlass geben kann, einen Zuschlag auf den Orientierungswert festzusetzen. Hinsichtlich des Verbraucherpreisindexes ist nicht begründet worden, inwieweit Hessen hier vom Bundesdurchschnitt abweicht, und dafür ist auch nichts ersichtlich. Die Daten, die der Beklagte zum Beleg einer überdurchschnittlichen Kostenstruktur in Hessen angeführt hat, sind teilweise – bezogen auf 2013 – nicht aktuell und im Übrigen nicht aussagekräftig. Jedenfalls erreichen alle genannten Faktoren keine Größenordnung, die einen Zuschlag um 1,1 % auf den Orientierungswert rechtfertigen könnte.
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