Honorar: Extrabudgetäre Vergütung TSS und HAV
Am 6. Februar dieses Jahres fand ein Webinar unter der Leitung des CuraFee-Teams zum Thema „Extrabudgetäre Vergütung“ statt. Dabei ging es um Hausarztvermittlungsfälle (HAV) und über die Terminservicestelle (TSS) vermittelten Termine. Im Mittelpunkt standen die systematischen Unterschiede beider Fallkonstellationen, ihre wirtschaftliche Relevanz für radiologische Praxen sowie typische Abrechnungsfehlerquellen. Darüber hinaus konnten wir mit der kv.digital GmbH die IT-Experten hinter dem zentralen Service 116117.de als Referenten des Webinars gewinnen.
Die zentrale Erkenntnis: Während die Zuschläge eine eher eine untergeordnete Rolle spielen, liegt das wirtschaftliche Interesse für radiologische Praxen eindeutig in der extrabudgetären Vergütung sämtlicher erbrachter Leistungen.
Während Carsten Krüger (CKG) einführend die Bedeutung solcher Fälle vor dem Hintergrund von sinkenden Preisen (vulgo Fallwerten) durch eine enorme Zunahme der Nachfrage bei stagnierendem Vergütungsvolumen betonte, stellte Colin Hotop (CHO) die Einzelheiten der beiden Fallkonstellationen und die Voraussetzungen zur Anerkennung in der Abrechnung in den Mittelpunkt.
Damit ein TSS- bzw. Hausarztvermittlungsfall anerkannt wird, müssen folgende Bedingungen erfüllt sein:
- Aktive Terminvermittlung durch die TSS bzw. den Hausarzt (kein bloßer Überweisungsschein)
- Kennzeichnung des Falles mit der entsprechenden Vermittlungsart in der Abrechnung
- Einhaltung der vorgegebenen zeitlichen Frist zwischen Vermittlung und Termin
- Behandlung des Patienten im vermittelten Zeitraum
Fehlt die formale Kennzeichnung oder ist der Termin nicht fristgerecht erfolgt, entfällt der Zuschlag.
Interessant für die Teilnehmenden war auch eine Fragestellung, die sich mit der Quartals übergreifenden Abrechnung bezogen auf einen speziellen Patienten/eine Patientin beschäftigte. So wurde im Chat gefragt: "Wenn der Patient z.B. Mitte Januar ohne TSS bei uns war zu einem MRT und Anfang Februar als TSS-Fall kommt: ist der Termin Mitte Januar dann auch automatisch extrabudgetär?" Die Antwort der Curagita-Experten lautete: „Ja. Wir haben über alle KV-Bereiche, aus denen Teilnehmer an der Veranstaltung vertreten waren recherchiert. In allen FAQ auf den Homepages der KVen steht mehr oder weniger wörtlich: Fachärzte und Psychotherapeuten, die den Termin bereitstellen, erhalten alle Untersuchungen und Behandlungen in dem Quartal bei einer Versicherten oder einem Versicherten (Arztgruppenfall) extrabudgetär und damit in voller Höhe vergütet. (Quelle: https://www.kvwl.de/mitglieder/terminservicestelle-fuer-mitglieder/abrechnung-und-verguetung). Der hier erwähnte Arztgruppenfall ist in § 21 Abs. 1c BMV-Ä (Bundesmantelvertrag-Ärzte) und in Abschnitt 3.5 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM wie folgt definiert: „Der Arztgruppenfall umfasst die Behandlung desselben Versicherten durch dieselbe Arztgruppe einer Arztpraxis in demselben Kalendervierteljahr zu Lasten derselben Krankenkasse." Damit ist eindeutig klar, dass alle Leistungen für denselben Versicherten in diesem Quartal außerhalb der Budgets vergütet werden muss. Damit haben Praxen Argumente für eventuell notwendige Widersprüche gegen die Quartalsabrechnung.
Im Anschluss an die theoretische Einführung zeigten Dr. Marianne Collier und Volker Dentel von der kv.digital GmbH den Teilnehmern die Nutzung des Webportals. In vielen – leider nicht allen - KV-Bereichen können Praxen online Termine für beide Fallkonstellationen einstellen, die dann von PatientInnen oder HausärztInnen ebenso online oder in der 116117-App gebucht werden können. Frau Dr. Collier konnte den TeilnehmerInnen viele weitere Einstellungsmöglichkeiten der Anwendung zeigen, so dass dort, wo es möglich ist, die Praxen ihre individuellen Daten hinterlegen und die Nutzung für Patienten so bequem wie möglich machen können.
44 am Webinar teilnehmende Netzpraxen und zahlreiche Fragen im Chat zeigen das hohe Interesse an vergütungsrelevanten Themen. Auch wenn beide Fallkonstellationen in den vergangenen Wochen stark unter Druck, v.a. durch die Krankenkassen gekommen sind, sollten die Praxen die Möglichkeiten auf extrabudgetäre Umsätze nutzen. Das CuraFee-Team unterstützt dabei nach Kräften.
Die Präsentations-Charts mit vielen Informationen können auf dem Mitglieder-Loginportal pro.radiologie.de im Bereich Netz unter dem vergangenen Event nachgearbeitet werden: CuraNetz | Events | Meet the Expert - Hausarztvermittlungs- und TSS Fälle optimieren.
