Die Zukunft der nuklearmedizinischen Abteilung in der radiologischen Praxis
Bereits in der Radiologienetz-Umfrage „Thesen zu Trends in der Radiologie“ 2016 stellten die Radiologen und Nuklearmediziner unisono fest, dass sich die Situation der Nuklearmedizin schwierig darstellt. Mittlerweile haben einige radiologische Praxen die Nuklearmedizin ganz aufgegeben oder erwägen dies ernsthaft. Andere wiederum beschäftigen sich mit einem Ausbau der NUK-Versorgung. Grund genug, sich dem Thema ausführlich im Rahmen der Frühjahrsvollversammlungen der regionalen Netze zu widmen.
Exemplarisch für die vielfältigen Perspektiven, mit denen man das Thema betrachten kann, war die kontroverse Diskussion in einer Mitgliedspraxis im Radiologienetz über die Zukunft ihrer Nuklearmedizin. Mit dem geplanten Ausstieg zweier Seniorpartner¹ blieb dort niemand mehr übrig, um die Nuklearmedizin zu betreiben. Von den Einstiegskandidaten konnte auf Grund der Änderung der Weiterbildungsordnung niemand eine Abrechnungsgenehmigung der KV erhalten; von den verbleibenden Radiologen verfügte ebenfalls niemand über die Fachkunde NUK. Durch die Abgrenzungsbestrebungen der Fachgesellschaften ist es für Radiologen und Nuklearmediziner zunehmend schwieriger geworden, für Leistungen aus dem jeweils anderen Fachbereich die notwendigen Befähigungen und Berechtigungen zu erlangen. Der Nachwuchs an Radiologen mit Fachkunde NUK und Nuklearmedizinern mit MRT-Abrechnungsgenehmigung bleibt dadurch künftig aus.
Hinzu kam, dass auch über die Wirtschaftlichkeit der Abteilung Nuklearmedizin unterschiedliche Ansichten herrschten. In der besagten Netzpraxis spitzten sich die Positionen zu. Eine Fraktion wollte die Nuklearmedizin in der Praxis lieber heute als morgen beenden, die andere auf keinen Fall darauf verzichten. Beide Seiten konnten gute und stichhaltige Argumente aufführen. Gleichwohl gibt es verschiedene Überlegungen und Kriterien, die in einen solchen Entscheidungsprozess mit einbezogen werden sollten, zumal es sich um eine strategische Entscheidung für eine radiologische Praxis mit Auswirkungen auf vielen Ebenen handelt.
Für über die Hälfte der Mitgliedspraxen im Radiologienetz (54 %) gehört die nuklearmedizinische Abteilung seit vielen Jahren fest zum diagnostischen Spektrum (siehe Abb. oben). Aus verschiedenen Gründen könnte sich dies in den nächsten Jahren ändern. So stehen den Einnahmen aus der Nuklearmedizin, die in der radiologischen Praxis durchschnittlich weniger als 10 % Prozent der Gesamteinnahmen (Ergebnisse der Auswertung über alle 20 CuraFee-Praxen) ausmachen, ein erheblicher Infrastrukturaufwand und Beschaffungsprobleme gegenüber.
Die Nuklearmedizin braucht separate Räumlichkeiten, die besonders beschaffen und vom Rest der Praxis abgeschirmt sein müssen. Dazu wird neben Fachärzten speziell geschultes Personal benötigt bei insgesamt deutlich längeren Untersuchungszeiten als in der radiologischen Diagnostik.
Weiterhin wird es immer teurer und unsicherer, Nuklide zu beschaffen und effizient einzusetzen. Einerseits sind die Märkte schwer kalkulierbar und durch begrenzte Beschaffungsquellen kaum beherrschbar. Andererseits führt die abnehmende Termintreue der Patienten zu höheren Kosten durch die Halbwertszeit von Radionukliden und die Schwierigkeit, Patienten kostenseitig für Ausfälle mit heran zu ziehen. Und das Ganze bei einem hohen Planungsaufwand zur optimalen Nutzung der schnell schwindenden Radioaktivität.
Ein Aufwand, den Praxen aus wirtschaftlichen Gründen immer mehr infrage stellen, zumal die Engpässe bei Nuklearmedizinern bzw. Radiologen, die auch Leistungen aus dem jeweils anderen Fachgebiet abrechnen dürfen, jetzt deutlich zutage treten. Nach Angaben der KBV hat die Anzahl der in der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Nuklearmediziner deutlich zugenommen (24 % (+ 183 Ärzte) Zuwachs von 2009 bis 2015). Dieser Zuwachs steht allerdings im Zusammenhang mit den ab 2013 für diese Arztgruppe neu eingeführten Zulassungsbeschränkungen. Hinter diesem Wachstum steht außerdem eine große Anzahl Doppelfachärzte. Im selben Zeitraum sind der Anteil und die absolute Zahl der nuklearmedizinischen Fachärzte unter 40 Jahren gesunken. Dies deutet auf zukünftig zu erwartende Schwierigkeiten bei der Nachbesetzung hin, wenn die große Zahl der über 60-jährigen potenziellen Praxisabgeber ihre Tätigkeit beendet. Aufgrund der veränderten Weiterbildungsordnungen ist der Nachwuchs an Nuklearmedizinern und Radiologen nicht mehr so flexibel wie bisher in beiden Bereichen einsetzbar. Bessere Voraussetzungen bringen hier die Doppelfachärzte mit, die bundesweit sehr gesucht sind und damit eine große Auswahl und eine gute Verhandlungsbasis für Positionen in der ambulanten Versorgung haben.
Trotzdem ist für viele Fachärzte in den Netzpraxen die Nuklearmedizin nicht wegzudenken. Da sind einerseits die medizinischen Argumente, dass die nuklearmedizinische Funktionsdiagnostik Erkenntnisse bringt, die durch kein radiologisches Verfahren zu ersetzen sind. „Mit den Schnittbildverfahren können wir beispielsweise in der Herzdiagnostik Aussagen über Gefäße treffen, aber nicht über die Vitalität und die Durchblutung unter Belastung des Muskelgewebes, was in vielen Fällen therapieentscheidend ist“ beschreibt Axel Wagenmann, Doppelfacharzt und Mitglied der ärztlichen Geschäftsführung der Diagnostik München die Komplementarität der Methoden. Die am häufigsten genannten fachlichen Praxisschwerpunkte, für die nuklearmedizinische Verfahren besonders wichtig seien, sind laut Antworten aus den Mitgliedspraxen die Schilddrüsen-, die Herz-, die Knochen-, die Nieren-Diagnostik sowie die Onkologie.
„Das Angebot und die Kompetenz sowohl in der radiologischen als auch in der nuklearmedizinischen Diagnostik ist für unsere kardiologischen Zuweiser ein wichtiges Kriterium, im wettbewerbsintensiven München, Herzpatienten zu uns zu schicken“, fügt er hinzu. „Außerdem können wir Patienten kurzfristig ergänzende Untersuchungen im Haus anbieten.“ Dies ist für die Großstadtpraxis auch ein wichtiges Kriterium, nicht zuletzt im Kampf um lukrative Privatpatienten. Im Rücklauf der Mitglieder-Befragung zum Thema wurde aus einer Mitgliedspraxis im kleinstädtischen Bereich auf die Bedeutung der Schilddrüsen-Sprechstunde als Patientenbindungselement hingewiesen.
Je nach KV-Region können sich nuklearmedizinische Leistungen durchaus rechnen, bestätigen Carsten Krüger und Dorothea Schmid. Beide sind seit vielen Jahren Honorar-/Vergütungsberater im Curagita-Team und Ansprechpartner vieler Mitgliedspraxen. „Es hängt neben der personellen Zusammensetzung der Praxis (Radiologen, Nuklearmediziner) in erster Linie davon ab, wie die Vergütung nuklearmedizinischer Leistungen für beide Arztgruppen im jeweiligen Honorarverteilungsmaßstab geregelt ist.“ Dennoch sollte die Entscheidung über die Zukunft der Nuklearmedizin nach Ansicht der Curagita-Experten nicht nur von der aktuellen Vergütungssituation abhängig gemacht werden, da Änderungen, wie z.B. in der KV Bayern zu Beginn dieses Jahres, grundsätzlich nicht ausgeschlossen sind. Mit der Einführung leistungsbezogener QZV für die Nuklearmediziner hat sich die Vergütung nuklearmedizinischer Leistungen im Bereich der KVB deutlich verbessert. Wenige ausgewählte nuklearmedizinische Leistungen und Therapien (Radiosynoviorthesen) werden dort außerdem seit Januar 2018 außerbudgetär als freie „Topf-im Topf-Leistungen“ vergütet.
Wichtige Entscheidungskriterien sind neben der Vergütung und der Abrechenbarkeit radiologischer Leistungen durch Nuklearmediziner (MRT) und umgekehrt nuklearmedizinischer Leistungen durch Radiologen vielmehr auch die fachlichen Schwerpunkte einer Praxis – eine hoch strategische Frage, die von den Praxispartnern diskutiert werden und in ein im Konsens zu verabschiedendes medizinisches Konzept der Praxis münden sollte. Natürlich kann eine solche Diskussion nicht im freien Raum stattfinden, sondern hängt stark von den fachlichen Qualifikationen und den medizinischen Schwerpunkten der aktuellen Praxispartner sowie von den Verfügbarkeiten auf dem Arbeitsmarkt ab. Weiterhin gilt es, die Erwartungen und Anforderungen der (Top-)Zuweiser zu berücksichtigen, um gute Beziehungen aufrechtzuerhalten und weiter zu befördern. Selbstverständlich ist auch der Blick ins Umfeld einer Praxis (Wettbewerber-„Sortiment“ und Versorgungsauftrag) und eine sorgfältige Folgenabschätzung wichtig (Siehe Abb. oben).
Nuklearmedizinische Abteilung oder nicht – hier handelt es sich um eine Entscheidung, die auf den jeweiligen Einzelfall Bezug nehmen muss, sorgfältig vorbereitet werden sollte und von allen Partnern einer Praxis konsentiert werden muss. Axel Wagenmann aus der Diagnostik München: „Wir haben im letzten Jahr von der Stilllegung der Nuklearmedizin einer großen kardiologischen Praxis in vielfältiger Weise profitieren können: Patientenzuwachs in der Nuklearmedizin und engere fachliche Kooperation mit den vier Kardiologen der Praxis.“ Eine andere Sicht der Dinge erfährt man von Teilnehmern der Netzbefragung, bei denen die Nuklearmedizin schon seit Jahren nur eine geringe Rolle spielt. Eine Praxis hat die nuklearmedizinische Abteilung zum Jahresende 2017 geschlossen, eine andere wird die nuklearmedizinischen Geräte nach Ablauf der Funktionsfähigkeit eher nicht mehr ersetzen und erhält den Bereich nur noch wegen einiger Top-Zuweiser aufrecht. Laut Angaben dieser Praxis „subventioniert“ der Bereich Kernspintomografie den Bereich Nuklearmedizin. Im offenen Kommentarfeld fordert der Radiologe aus dieser Praxis die Trennung von Budgets und Sitzen der beiden Fachbereiche, um den Budgetabfluss aus der Radiologie zu verhindern.
Die Meinungen, die in der Befragung und in vielen Gesprächen mit Radiologen und Nuklearmedizinern im Netz zurückgespielt wurden und werden, driften sehr auseinander. Am Ende spielt vor allem die ganz konkrete Konstellation vor Ort für die Einschätzung des Themas eine entscheidende Rolle.
¹ Beide waren als Radiologen niedergelassen, verfügten aber über die Fachkunde und die Abrechnungsgenehmigung Nuklearmedizin
Situation der Fachgebietsgrenzen
In der aktuell geltenden Fassung der Weiterbildungsordnung (WBO) für Nuklearmediziner sind eingehende Kenntnisse und Fertigkeiten in der Kernspintomographie nicht mehr aufgeführt (anders als in der vorherigen WBO von 1996). In Verbindung mit den Anforderungen der Qualitätssicherungsrichtlinien des G-BA führt dies dazu, dass die KV keine Abrechnungsgenehmigung mehr erteilt.
Über die Jahre betonen verschiedenste Gerichtsurteile die Bedeutung der Fachgebietsgrenzen für die Genehmigung der Leistungsdurchführung und -abrechnung in der vertragsärztlichen Versorgung. Mit Kulanzentscheidungen der KV ist daher wohl künftig kaum noch zu rechnen. Welche ärztlichen Leistungen zu einem Fachgebiet gehören, beurteilt sich vor allem nach der jeweiligen Gebietsdefinition in der WBO.
Die Deutsche Röntgengesellschaft (DRG) verhindert über ihre Gremien und deren Einfluss bei der Bundesärztekammer, dass anderen Fachgebieten der Zugang zu MRT-Abrechnung im vertragsärztlichen Bereich gestattet wird. Das richtet sich nicht unbedingt gegen die Nuklearmediziner, sondern zielt in erster Linie auf Kardiologie und Orthopädie, die beide gerne das MRT in ihren Leistungskatalog mit aufnehmen würden. Das ist natürlich ein Dilemma für die Radiologen, die in Gemeinschaften mit Nuklearmedizinern tätig sind, die auch MRT abrechnen und für die kaum Nachfolger zu finden sind. Wenn man den Nuklearmedizinern die MRT-Fachkunde zugesteht, gibt es kaum noch Argumente gegen andere Fachgebiete. Umgekehrt scheint auch die Fachgesellschaft der Nuklearmediziner nicht bereit, den Radiologen wieder den Zugang zur Nuklearmedizin zu geben.
Situation aus zulassungsrechtlicher Sicht
Was passiert, wenn ein nuklearmedizinischer Sitz wiederbesetzt werden soll und der Vorgänger MRT-Untersuchungen abrechnen durfte? Es kommt entscheidend auf die Weiterbildungsordnung an, nach der der Nachfolger seine Facharztanerkennung erworben hat. In der WBO 2006 fehlt für die Nuklearmediziner der Hinweis auf eingehende Kenntnisse und Fertigkeiten in der Magnetresonanztomographie, weshalb die meisten KVen solchen Nuklearmedizinern keine Abrechnungsgenehmigung MRT mehr erteilen. Daher rührt die Suche vieler Praxen nach Doppelfachärzten, die dann einen NUK-Sitz besetzen und zumindest die MRT weiter abrechnen dürfen. Aber Vorsicht: Es gibt KVen, die nur dann eine MR-Genehmigung erteilen, wenn bereits der Vorgänger auf diesem Versorgungsauftrag Kernspintomographien erbringen durfte. Daher sollte vor der Nachbesetzung immer der Kontakt zur Qualitätssicherungsabteilung der KV gesucht werden.
Doppelfacharzt hin oder her: In Bezug auf die Abrechnungsgenehmigungen ist auch der Doppelfacharzt an das Fachgebiet gebunden, für das er niedergelassen ist. Wer einen nuklearmedizinischen Versorgungsauftrag innehat, darf keine Röntgen- oder CT-Leistungen abrechnen, auch wenn er als Radiologe die Qualifikation dafür besitzt. Das Gesagte gilt auch umgekehrt; der Doppelfacharzt, der als Radiologe niedergelassen ist, wird dann eine Genehmigung für Nuklearmedizin erhalten, wenn diese bereits der Sitzvorgänger hatte. Andernfalls müsste er einen gesonderten Antrag stellen und ggf. Sicherstellungsgründe bezüglich der nuklearmedizinischen Versorgung anführen. Auf Grund der eher sinkenden Zahl der Ärzte, die noch „echte“ NUK anbieten, könnte er sogar gute Erfolgsaussichten haben.
Immer wieder diskutiert: Kann man Nuklearmedizinern mit MRT-Genehmigung vorschreiben, in einem bestimmten Maße tatsächlich nuklearmedizinische Leistungen zu erbringen? Viele KVen haben solche Versuche gestartet. Im Bereich der KV Westfalen-Lippe gab es die Ankündigung, Nuklearmediziner dürften nur noch in Fällen, in denen sie tatsächlich nuklearmedizinisch tätig werden, auch MR erbringen. In einem anderen Bundesland prüfte die KV, ob sie vorschreiben kann, dass der überwiegende Leistungsanteil (gemessen in Prüfzeiten) aus der Nuklearmedizin stammen müsse. Sämtliche dieser Versuche sind aber an rechtlichen Bedenken gescheitert. Aus heutiger Sicht ist weiter davon auszugehen, dass es hier zumindest kurzfristig keine Beschränkungen gibt.
Situation der nuklearmedizinischen Untersuchungen
Innerhalb radiologisch-nuklearmedizinischer Praxen stellt sich die Nuklearmedizin als die „kleine Schwester“ der Radiologie dar. Mit durchschnittlich max. 5 bis 10 % der Kassenvergütung und ca. durchschnittlich 40 Patienten pro Woche ist sie ein überschaubarer Baustein in der radiologischen Praxis, über den in bestimmten Situationen diskutiert werden kann, ohne dass die Praxisexistenz davon berührt wird.
Inhaltlich stellt die Schilddrüsendiagnostik nach wie vor mit 50 % (Quelle: GKV-Frequenzstatistik 2016) die mit Abstand häufigste nuklearmedizinische Untersuchung in der vertragsärztlichen Versorgung dar, gefolgt von Skelett- und Herzuntersuchungen (24 bzw. 20 %). Wenngleich Schilddrüsenerkrankungen heute noch den wesentlichen Tätigkeitsschwerpunkt eines Nuklearmediziners darstellen, sind die Leistungszahlen bei Diagnostik und Therapie rückläufig (z.B. Rückgang der Schilddrüsenuntersuchungen von 2009 bis 2015 um 23 %), was in einer neuen Fachveröffentlichung (Hellwig D. et. al. Nuklearmedizin in Deutschland, erschienen in Nuklearmedizin, Heft 2, 2017) als Folge der flächendeckenden Jodversorgung und besseren Schilddrüsengesundheit in der deutschen Bevölkerung gesehen wird. Sicherlich spielt auch etwa bei der Herzdiagnostik im vertragsärztlichen Bereich eine große Rolle, dass die nuklearmedizinische Untersuchung (Myokardszintigrafie) eine aussagekräftige Diagnose ermöglicht und damit weiterhin als Alternative zur Herz-MRT und Herz-CT eingesetzt wird, da die Kosten für GKV-Versicherte von den Krankenkassen übernommen werden.
Nach DRG-Statistiken im stationären Bereich ist der Einsatz von Hybridverfahren (PET/CT und SPECT/CT) deutlich gestiegen. In deutschen Krankenhäusern sind immer mehr PET/ (CT)-Scanner (2009:97; 2015:125) im Einsatz.
In der niedergelassenen Radiologie/Nuklearmedizin wurde PET/(CT) Anfang 2016 für einige ausgesuchte Indikationen regulär in den EBM aufgenommen. Die Sachkostenpauschale (40584) deckt die Kosten der FDGKits nicht. Auch die Vergütung der ärztlichen Leistung inkl. Geräteeinsatz ist mit ca. 380 € bis 600 € trotz der Herausnahme aus den Budgets nicht wirklich attraktiv. In der niedergelassenen Radiologie können daher bisher nur einige wenige Großstadt- Geräte durch die Nachfrage von ausreichend Privatpatienten wirtschaftlich betrieben werden.
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Dorothea Schmid
