Der Destatis-Bericht zur ambulanten Radiologie

Der Bericht des Statistischen Bundesamts („Destatis-Bericht“) erscheint alle vier Jahre und enthält eine Auswertung der Einnahmen- und Kostenstruktur für Arztpraxen für das jeweilige Vorvorjahr. Basis ist eine Online-Umfrage unter zufällig ausgewählten ausgesuchten Ärzten jeder Fachgruppe. Neben dem Praxis-Panel des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung (ZI) ist der Destatis-Bericht die wichtigste Informationsquelle für KVen, Kassen, Versicherungen, (Berufs-) Verbände und Politiker bei Diskussionen um Leistungsvergütung (GOÄ, EBM), Budgets, Arzthonorare und deren Verteilung. Auch die Presse greift in ihren Artikeln auf den Bericht zurück und zieht regelmäßig über die Radiologen auf Platz 1 der „Ärztegehaltsliste“ her und nun kommt sogar noch die Erhöhung. Das zieht den Neid von Patienten, Zuweisern und anderen, die Honorarverteilung in der KV letztlich entscheidenden Fachgruppen an und diskreditiert jegliche Bemühung um eine leistungsgerechtere Vergütung für die Radiologie. Seit einem Jahrzehnt argumentiert Curagita in eigenen Gutachten im Rahmen des evidenzbasierten Lobbyings des Radiologienetz gegenüber Verbänden und Politik gegen die Fehler und Defizite im und die Fehlinterpretationen aus dem Destatis-Bericht. Dabei haben wir in enger Zusammenarbeit mit den langjährig erfahrenen berufspolitischen Akteuren im Radiologienetz wenigstens erreicht, dass die Zahlen der Radiologen im Bericht mit einigen erklärenden Fußnoten versehen wurden. Das sollte auch die jüngeren, nachfolgenden Radiologen, die die radiologische Berufs- bzw. Honorarpolitik aufgrund hohen Aufwands mit geringer Erfolgswahrscheinlichkeit scheuen könnten, ermuntern, sich für einige wichtige Punkte, wie den Destatis-Bericht, einzusetzen. Denn die Vergütung der technischen Leistungen droht sonst weiter abgesenkt zu werden mit erheblichen Auswirkungen auf zukünftige Praxisgewinne und -werte. Bevor wir Korrekturen in Abschnitt 3 und Aktionen in Abschnitt 4 vorschlagen, zuerst ein Blick auf den aktuellen Destatis-Bericht selbst, den uns Dorothea Schmid in Abschnitt 2 ermöglicht:

Wenn man die gleichen Werte auf Basis der Daten für die Radiologie-Praxen berechnet, dann fällt der Anstieg des Reinertrages sogar noch höher aus. 

Einnahmen, Aufwendungen und Reinertrag von Radiologie-Praxen liegen 2019 weit über dem Durchschnitt, der sich in Verbindung mit den Fachgruppen Nuklearmedizin und Strahlentherapie ergibt. Doch der genaue Blick auf die Zahlen zeigt auch, dass ein Anstieg der Größe von fachgleichen Radiologie-Praxen zu beobachten ist. Während 2015 im Durchschnitt pro Praxis 3,8 Radiologen tätig waren (davon 2,4 Praxisinhaber und 1,4 angestellte Ärzte pro Praxis), ist die Anzahl der Radiologen einer Praxis 2019 auf 5,1 angestiegen (3,1 Praxisinhaber und 2 angestellte Ärzte). Insofern nimmt vor allem auch die Veränderung der durchschnittlichen Praxisgröße auf die Entwicklung von Einnahmen, Ausgaben und Reinertrag radiologischer Praxen von 2015 auf 2019 Einfluss. Um Werte zu erhalten, die tatsächlich vergleichbar sind, ist es daher besser, als Maßstab sich wieder auf den Praxisinhaber zu beziehen.

Dies führt dann zur Feststellung, dass der Reinertrag bei Weitem nicht so stark angestiegen ist, wie der erste Blick vermuten ließ. Pro Praxisinhaber ergibt sich über den Zeitraum von vier Jahren ein Anstieg von nur 14,2%, also pro Jahr zwischen drei und vier Prozent.

Betrachtet man nun die Einnahmenstruktur näher, ist ein starker Anstieg der Kasseneinnahmen festzustellen. Die gestiegenen Kasseneinnahmen von 2019 könnten damit zusammenhängen, dass neben den Praxisinhabern mehr angestellte Radiologen auf Kassensitzen und -sitzanteilen tätig sind. Für einen konkreten Nachweis fehlen allerdings die Voraussetzungen, da in Verbindung mit der Online-Erhebung von Destatis keine Erfassung der Kassenarztsitze erfolgt.

Im Bereich der Privatabrechnung sind die Einnahmen dagegen zurückgegangen. Was zum Anstieg der Sonstigen Einnahmen beigetragen hat, ist nicht näher zu erklären. Laut Fragebogen zum Destatis-Bericht fallen unter die „Einnahmen aus sonstiger selbständiger ärztlicher Tätigkeit“ u.a. Einnahmen aus Gutachtertätigkeit, nebenamtlicher Krankenhaustätigkeit oder auch Einnahmen aus der Überlassung von Infrastruktur für die (fremde) Leistungserbringung durch Dritte im Rahmen unterschiedlicher Kooperationsformen. 

Mit 11% liegt der Anstieg der Aufwendungen nur wenig unter dem Anstieg der Einnahmen. Dabei machen sich vor allem höhere Personalausgaben und Sachkosten bemerkbar. Letzteres ist ein Sammelposten, dem neben den Energiekosten, Beiträgen und Gebühren auch die Aufwendungen für Wartung, Reparaturen und Instandhaltung hinzuzurechnen sind, die insbesondere in Radiologie-Praxen durch die Geräte- und IT-Ausstattung einen steigenden Umfang einnehmen.

Ziel des Destatis-Berichts ist es, eine Grundlage für die Beurteilung der wirtschaftlichen Lage von Arztpraxen nach Fachgruppen zu liefern. Daneben soll der Bericht den Praxen auch die Möglichkeit für betriebswirtschaftliche Vergleiche eröffnen. 

Schon bei der Entwicklung des EBM 2000plus, der im Jahre 2005 eingeführt wurde, waren neben einer Reihe von anderen Studien vor allem auch die Erhebungen des Statistischen Bundesamts als Grundlage für die Kostenermittlung der technischen Leistungen herangezogen worden. Aus diesem Grund stand die Analyse der Destatis-Daten und ihrer Defizite auch im Zentrum der von Curagita in Auftrag gegebenen Gutachten zur Honorarsituation der niedergelassenen Radiologie von 2013. Wesentliche Kritikpunkte waren die unzureichende Erfassung der Anschaffungs- und Betriebskosten für Geräte und die Vernachlässigung bzw. unzureichende Berücksichtigung der unternehmerischen Risiken und der Eigenkapitalverzinsung bzw. der Aufwendungen für Praxisübernahmen. Da sich die Datengrundlage für die Destatis-Berichte seither kaum verändert hat, Basis der Online-Befragung sind weiterhin die überwiegend als Einnahmen-Überschussrechnung durchgeführten Gewinnermittlungen von Einzelpraxen und Berufsausübungsgemeinschaften, hat sich an den grundsätzlichen Schwächen der Berichte nichts geändert. 

Die betriebswirtschaftliche Kalkulation des EBM mittels des Standardbewertungssystems („STABS“) basiert auf der Annahme einer Modellpraxis mit einem in Vollzeit tätigen Praxisinhaber, der in dieser Zeit ausschließlich GKV-Patienten behandelt. Die EBM-Kalkulation soll gewährleisten, dass die Modellpraxis aus den Erlösen ihre Kosten vollständig deckt und einen Überschuss in Höhe des kalkulatorischen Arztlohns erzielt. (Beschluss des Bewertungsausschusses vom 22.10.2012). Anhand der jüngeren Destatis-Berichte ist zu erkennen, dass neben den Praxisinhabern zunehmend mehr angestellte Ärzte tätig sind. Angesichts von veränderten Praxisstrukturen ist die Identität von Praxisinhaber und (einem) KV-Sitz nicht mehr selbstverständlich. Ohne zusätzliche Erfassung von KV-Sitzen, auf die im Rahmen der Online-Befragung verzichtet wird, fehlt eine wesentliche Voraussetzung, um die EBM-Kalkulation anhand der Destatis-Berichte überprüfen zu können.

Ein Unterschied zu älteren Berichten besteht darin, dass den Auswertungen für die einzelnen Fachgruppen nur noch die Gewinnermittlungen von Einzelpraxen und fachgleichen Berufsausübungsgemeinschaften zugrunde liegen. Die Daten von fachübergreifenden Berufsausübungsgemeinschaften und MVZ werden separat erfasst und fachgruppenübergreifend ausgewertet. 

Insofern beschränken sich die Destatis-Ergebnisse auf Organisationsformen der ambulanten Radiologie, die in den vergangenen Jahren an Anzahl und Versorgungsumfängen zugunsten von MVZ verloren haben, insbesondere auch von MVZ-Gesellschaften, die von privaten Investoren betrieben werden. Immerhin wird der Prozentsatz von Radiologen, die 2020 in allen MVZ tätig waren, von der KBV mit fast 39% angegeben

Die Notwendigkeit, die Schwächen der EBM-Kalkulation dezidiert darzulegen, ergab sich wenige Jahre nach Inkrafttreten des EBM 2000plus aus der Ankündigung einer Weiterentwicklung der betriebswirtschaftlichen Kalkulationsmethode des EBM mit dem Beschluss des Bewertungsausschusses vom 22.10.2012. Danach war u.a. vorgesehen, dass die Fixkosten nur noch fallbezogen bis zu einem Höchstwert abgerechnet werden können. Für alle weiteren Leistungen sollten nur noch die variablen Kosten erstattet werden. Dieser Teil der bis Ende 2013 geplanten EBM-Reform wurde bis heute nicht umgesetzt. Bekanntermaßen gab es erst zum 2. Quartal 2020 eine EBM-Reform. Grundlage war das Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) vom 11.05.2019, in dem der Bewertungsausschuss beauftragt wurde, eine Absenkung der Bewertung der technischen Leistungen mit einer Förderung der sprechenden Medizin nach dem viele Jahre vorher festgelegten Grundsatz der Ausgabenneutralität bei der Weiterentwicklung des EBM zu verbinden. Die gesetzlich vorgegebene Abstaffelung der EBM-Bewertungen ab einer bestimmten Leistungsmenge steht damit weiterhin aus. 

Der Ende letzten Jahres veröffentlichte Destatis-Bericht bezieht sich noch auf den Zeitraum vor der EBM-Reform. Bleibt zu hoffen, dass die angekündigte Verkürzung des Zeitraums bis zum nächsten Destatis-Bericht auch umgesetzt wird. 

Nicht der EBM, sondern der HVM entscheidet über das Honorar: Letzten Endes wirkt sich der EBM nur mittelbar auf das Honorar der Radiologen aus. Entscheidend für das Honorar sind die unterschiedlichen Honorarverteilungsregelungen der regionalen KVen, die schon seit Jahren dazu beitragen, dass die reale Vergütung der Leistungen unter dem EBM liegt. Insofern hängt auch die Auswirkung der letzten EBM-Reform für die Radiologen davon ab, auf welcher Basis und in welchem Umfang die EBM-Änderungen in den Honorarverteilungsregelungen der regionalen KVen umgesetzt worden sind. Wenn man die Honorarberichte der KBV zu Hilfe zieht, die aktuell bis zum 4. Quartal 2020 vorliegen, dann scheint es dabei große Unterschiede gegeben zu haben. Wie sonst ist es zu erklären, dass sich die Honorarumsätze der Radiologen in der 2. Jahreshälfte 2020 in vielen KV-Regionen gegenüber 2019 nur wenig verändert haben, in einigen KV-Regionen deutlich gestiegen (5-10%) und nur in wenigen KV-Regionen stark gesunken sind. Zugleich ist jedoch zu berücksichtigen, dass 2020 über die Corona-Ausgleichszahlungen und im Rahmen der TSVG-Umsetzung ein kaum abschätzbarer Umfang an zusätzlichem Geld ins System geflossen ist. 

Solange den Regionen bei der Honorarverteilung weitreichende Freiheiten eingeräumt werden, kann auch eine berechtigte Kritik an der betriebswirtschaftlichen Kalkulation des EBM und deren Datenbasis nur einen Teil zur Verbesserung der kassenärztlichen Vergütung radiologischer Leistungen beitragen. Gerade die Unterschiede bei der regionalen Umsetzung der EBM-Reform werfen jedoch einen weiteren Schatten auf die Datenerhebungen des Statistischen Bundesamtes. So ist fraglich, inwieweit die Durchschnittswerte der Tatsache gerecht werden, dass sich die tatsächliche Höhe der Vergütung zwischen den KV-Regionen immer stärker unterscheidet.

1. Geringe Repräsentativität der radiologischen Fachgruppe aufgrund überregionaler Vereinheitlichung, aufgrund Zusammenfassung mit angrenzenden Fachgruppen, aufgrund Vernachlässigung ambulant-stationärer Versorgungsformen sowie von Radiologie-MVZ, die mittlerweile ein Viertel der ambulanten radiologischen Versorgung ausmachen.
2. Veraltete Datenlage in einer sich überdurchschnittlich stark verändernden, konsolidierenden Fachgruppe, bei der beispielsweise die 10%-ige Honorarminderung infolge der EBM-Reform (sofern im regionalen HVV umgesetzt) im aktuell vorliegenden Bericht ebenso wenig berücksichtigt wurde wie die seither stark angestiegenen Energiekosten für den Betrieb der Großgeräte.
3. Klarstellung, dass die bei Destatis erhobenen Einnahmenüberschussrechnungen nicht die tatsächliche Umsatz- und Kostensituation des Praxisgesellschafters oder besser des Radiologenunternehmers widerspiegeln, der zugleich Leistungserbringer, Praxismanager und Investor ist:

a) Der niedergelassene Radiologe hat gegenüber anderen Fachgruppen erheblich höhere Einstiegskosten in Millionenhöhe, um einen Anteil an einer geräteintensiven Praxis sowie einen Arztsitz zu erwerben. Diese Kosten werden in der Regel nicht erfasst, da die (individuellen) Praxiseinstiegskosten kein Bestandteil der Gewinnermittlung der Praxen sind. Außerdem werden diese Kosten häufig über nicht erfasstes Sonderbetriebsvermögen bzw. privat über Eigenkapital finanziert, müssen privat über in der Statistik nicht erfasste Bürgschaften oder Lebensversicherungen abgesichert und jahrelang aus den Gewinnen/Entnahmen getilgt werden. Die entsprechenden kalkulatorischen Zins- und Wagnis- sowie die Eigenkapitalkosten fallen an und sind gemäß kaufmännischen Prinzipien abzuziehen. 

Unser Vorschlag ist es, die zuvor ausgeführten Erläuterungen aktiv zu streuen. Anfangen würden wir mit einer Einladung der Referatsleiterin von Destatis in Wiesbaden zu einem Fachgespräch, bei dem wir unsere bisherigen Expertisen, Gutachten und Berechnungen vorlegen und erläutern. Danach würden wir dem BDR bzw. der DRG (Nafrad) anbieten, unsere Argumentationshilfen im Honorar-Lobbying zu nutzen. Parallel würden wir KVen, Verbände, Versicherungen informieren. Zu überlegen wäre, ob wir nicht ein wissenschaftlich fundiertes Gutachten eines Meinungsführers dazu beauftragen und dann in der Presse lancieren. Auf jeden Fall werden wir gezielte Blogbeiträge und Leserbriefe zu einschlägigen Artikeln verfassen und platzieren. Schwierig wird hingegen im Rahmen des Honorar-Lobbyings zu erklären sein, warum gerade die Radiologiepraxen derzeit zu Höchstpreisen aufgekauft und zu kaufmännisch kaum nachvollziehbaren Gewinnmultiples unter Private-Equity-Investoren weiterverkauft werden. 

Auf den Vollversammlungen, im Fachbeirat und auf dem Radiologentag werden wir dieses Vorgehen mit allen interessierten Mitgliedsradiologen diskutieren und abstimmen. Wir hoffen auf Ihre Unterstützung, im Sinne Ihrer Praxen! Die Kunst wird sein, durch diese Art des Honorar-Lobbyings den durch die Presse multiplizierten schädlichen Fehlinterpretationen evidenzbasierte Argumente entgegenzusetzen und die gesundheitspolitischen Entscheidungsträger besser zu informieren. Nicht mehr, aber auch nicht weniger!

Ihre Ansprechpartner:

Dr. Johannes Schmidt-Tophoff

jst@curagita.com

(Abschnitt 1,3 und 4)

Carsten Krüger

ckg@curagita.com

(Abschnitt 2)