CuraFee: Effektives Budget- und Honorarcontrolling, Strategieentwicklung GKV

Die eine oder andere Mitgliedspraxis war vielleicht erstaunt darüber, dass das Honorar für das 1. Quartal 2022 so niedrig ausgefallen ist. Honoraränderungen können sowohl auf die Entwicklung des Leistungsgeschehens wie auch auf die Entwicklung der Vergütung zurückgehen. Meist spielen beide Faktoren eine Rolle, wobei es nicht ganz einfach ist, den jeweiligen Einfluss genau zu bewerten. Radiologen, die nicht unangenehm überrascht werden wollen und den zeitlichen Aufwand für das Studium der Honorarunterlagen vermeiden möchten, können sich gerne von CuraFee unterstützen lassen. Das CuraFee-Team unter der Leitung von Frau Schmid übernimmt für Sie nicht nur das Controlling des Kassen-Honorars – einschließlich Beratung zu Anträgen und Widersprüchen – sondern auch das Monitoring der Rahmenbedingungen, von der Honorarsystematik bis zur Änderung von rechtlichen Grundlagen.

Ausgangspunkt für eine systematische Analyse ist die Erfassung der Leistungsparameter: Behandlungsfälle, modalitätenspezifische Untersuchungen sowie Leistungsanforderung nach EBM (Punkte, Euro). Es hängt von der Honorarsystematik der KV-Region ab, welcher Parameter hier jeweils im Vordergrund steht. In einigen KV-Regionen bezieht sich die Budgetberechnung auf das Leistungsgeschehen im Vorjahresquartal z. B. Baden-Württemberg und Rheinland-Pfalz, in anderen Regionen ergibt sich das Budget aus den Leistungen im aktuellen Quartal z. B. Hessen und Bayern, wobei je nach Praxiskonstellation sowie Mengenbegrenzungsregeln neben den Leistungen aus dem Vorjahresquartal auch die Leistungen im aktuellen Quartal eine Rolle spielen können und umgekehrt. Daher ist eine regelmäßige, quartalsbezogene Erfassung aller wesentlichen Leistungsparameter wie sie im Rahmen der CuraFee-Berichte erfolgt, unbedingt zu empfehlen. Die Überwachung von „Scheinen“, und die Kontrolle des „Terminkalenders“ sind wichtig, sie sind jedoch kein Ersatz für ein Leistungscontrolling, das sich auf alle wesentlichen Kennzahlen bezieht, nach Modalitäten differenziert und unter Berücksichtigung der budgettechnischen Relevanz auch nach Ärzten differenziert.

Und wie steht es nun um die Entwicklung der Preise? Auf Fachgruppenebene werden die Preise von den KVen unterschiedlich festgelegt: In Form von RLV- und QZV-Fallwerten in Kombination mit Auszahlungsquoten für die budgetüberschreitenden Leistungen oder einfach nur als Auszahlungsquoten auf die Leistungsanforderung in bestimmten, nach Modalitäten strukturierten Leistungsbereichen (z. B. Hamburg, Westfalen Lippe) oder auch als Punktwerte für die Punktzahl Vorjahr und die Punktzahl Zuwachs (Rheinland-Pfalz) usw. Teilweise werden RLV/QZV-Fallwerte oder (Mindest-) Auszahlungsquoten vor Quartalsbeginn bekannt gegeben, teilweise kommen Fallwerte und Auszahlungsquoten erst im Rahmen der Quartalsabrechnung durch die KV zustande. KV-übergreifend ist unter diesen Umständen eigentlich nur der Auszahlungsgrad vergleichbar, der am Ende über alle budgetrelevanten Leistungen erreicht wird. Aber auch innerhalb der meisten KV-Regionen ergeben sich praxisindividuell unterschiedliche Auszahlungsgrade, z. B. je nachdem in welchem Umfang das Praxisbudget überschritten wird. Über die KV-seitig vorgegebenen Preise hinaus nimmt die Praxis über die Mengenentwicklung und den Modalitätenmix darauf Einfluss, welcher praxisindividuelle Punktwert tatsächlich erreicht wird. Natürlich sind hohe Auszahlungsgrade wünschenswert. Die Praxen, die sich einseitig auf den Auszahlungsgrad bzw. einen möglichst hohen Auszahlungspunktwert konzentrieren, sind aber am Ende oft die Verlierer, weil mit der Erhöhung des Auszahlungsgrades auch eine (sukzessive) Verringerung des Gesamtbudgets einhergehen kann.

CuraFee ist auch prospektiv wirksam. Insbesondere wenn die Budgetberechnungen auf den Leistungen im Vorjahresquartal basieren und es wie im Fall von Baden-Württemberg zusätzlich Regeln zur Begrenzung des Wachstums gibt, sind bei der Leistungsplanung und -steuerung die budgettechnischen Konsequenzen für das Folgequartal unbedingt zu berücksichtigen. Mit der Ermittlung der arztbezogenen Wachstumsmöglichkeiten kann CuraFee die Praxen dabei unterstützen, dass auch unter den Bedingungen der Fallzahlzuwachsbegrenzung keine Fälle verlorengehen. Vergleichbar dazu lässt sich für bayerische Praxen überprüfen, ob arztbezogen eventuell ein größerer Anstieg der MRT-Fälle möglich ist als praxisbezogen.

Angesichts der Abwertung der radiologischen und nuklearmedizinischen Leistungen durch die EBM-Reform zum 2. Quartal 2020 war anzunehmen, dass die Vergütung der Leistungen entsprechend zurückgeht. De facto waren in den KV-Regionen jedoch höchst unterschiedliche Entwicklungen zu beobachten. Dies hängt vor allem damit zusammen, ob die Honorarkontingente der Arztgruppen sofort angepasst wurden oder nicht. Zugleich waren die Jahre 2020 und 2021 durch die Auswirkungen der Corona-Pandemie und damit einhergehende Ausgleichs- und Übergangsregelungen geprägt. Corona-bedingt niedrige Fallzahlen wurden teilweise durch deutlich angehobene QZV-Fallwerte (Bayern) beziehungsweise durch eine übergangsweise veränderte Budgetsystematik in Kombination mit einer überraschend hohen Auszahlungsquote für die budgetüberschreitenden Leistungen (Baden-Württemberg) kompensiert oder sogar überkompensiert. Es gab aber auch gegenläufige Entwicklungen. Teilweise kam es schon unmittelbar nach der EBM-Änderung zu einer erheblichen Absenkung der Fallwerte wie z. B. in Nordrhein. Schließlich lagen die Auszahlungsfallwerte in dieser Region dann auch gleich noch unter den vorab bekannt gegebenen niedrigeren Fallwerten, was eigentlich nur durch einen starken Mengeneffekt zu erklären ist. Insofern kam es beim Vergütungsniveau in den letzten beiden Jahren sowohl in positiver wie auch in negativer Hinsicht zu stärkeren Ausschlägen, die in ihrem Umfang kaum vorhersehbar waren. Prognosen sind unter diesen Umständen zwangsläufig mit mehr Unsicherheit behaftet. Davon abgesehen ist jedoch unter Berücksichtigung der weiteren Entwicklung der Budgetsystematik eine näherungsweise Abschätzung der zu erwartenden Honorarverluste möglich, wenn die Vergütung auf das Normalniveau zurückkehrt.

Über ein kontinuierliches Monitoring der äußeren Rahmenbedingungen – von den RLV/QZV-Fallwerten über die Budget- und Honorarsystematik bis zur Entwicklung der Morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) – und der praxisindividuellen Leistungsparameter trägt CuraFee zu mehr Planungssicherheit bei. Die Kennzahlen und Informationen aus den Berichten können für eigene Simulationen genutzt werden, in Absprache übernimmt CuraFee auch die Erstellung von Honorarprognosen und den Forecast der Einnahmen.

Anhand der CuraFee-Analysen für das ­ 1. Quartal 2022 war festzustellen, dass die Vergütung in allen näher betrachteten ­KV-Regionen rückläufig war, sei es durch eine Rückkehr zur gewohnten Form der Budgetermittlung, sei es durch abgesenkte RLV/QZV-Fallwerte oder Punktwerte, sei es durch niedrigere Auszahlungsquoten für die budgetüberschreitenden Leistungen. Der Unterschied liegt nur im Umfang des Rückgangs, der je nach Ausgangsbasis im Vorjahresquartal teilweise sehr stark (Baden-Württemberg) oder eher moderat (Hessen) ausgefallen ist.

Es ist nicht ausgeschlossen, dass die Tendenz zur Absenkung der Vergütung unter anderem auch mit der Nachbereinigung für Leistungen im Rahmen des Terminservice- und Versorgungsgesetzes (TSVG) zusammenhängt. Mit dem Argument, dass diese außerhalb der MGV vergüteten Leistungen im ursprünglichen Bereinigungszeitraum Corona-bedingt noch ungewöhnlich wenig in Anspruch genommen wurden, hat der Gemeinsame Bewertungsausschuss (G-BA) zur Mitte letzten Jahres eine Nachbereinigung beschlossen, die sich von 3/2021 bis 4/2022 erstreckt. Nachdem die Nachbereinigung auf Ebene der MGV erfolgt, ist nicht auszuschließen, dass diese Verrechnung auch bei den Radiologen zu einer Absenkung ihrer Honorarvolumen beiträgt, obwohl das TSVG für die Radiologen im Unterschied zu den meisten anderen Fachgruppen kaum Vorteile gebracht hat. Allgemein ist davon auszugehen, dass sich die Tendenz zur Verringerung der Vergütung gegenüber 2021 in den nachfolgenden Quartalen dieses Jahres fortsetzen wird.

Wie sieht die Perspektive für 2023 aus? Nach schwierigen Honorarverhandlungen, bei denen „die Positionen von Kassen und KBV diametral auseinander lagen“, kam beim Orientierungswert nur ein geringes Plus von zwei Prozent zustande. Mit zahlreichen Aktionen versucht die KBV den Bundesgesundheitsminister dazu zu bringen, die im GKV-Finanzstabilisierungsgesetz geplante Streichung der Neupatientenregelung zurückzunehmen. Obwohl die Radiologen von der Neupatientenregelung ausgeschlossen sind, ist die Aufhebung der Neupatientenreglung zum 31.12.2022 auch für die Radiologen nicht ganz unbedeutend. Nachdem die Auswirkungen der Nachbereinigung nicht zuletzt wegen der Komplexität des Verfahrens kaum nachvollziehbar sind, ist zu vermuten, dass dies auch auf die Auswirkungen der Rückbereinigung zutreffen könnte, mit der das Finanzvolumen, das im Rahmen der Ausdeckelung von Leistungen aus der MGV bereinigt wurde, wieder zurückgeführt werden soll. Wir gehen davon aus, dass sich die Landesverbände des BDR weiterhin diesem Thema annehmen, auch wenn der Schwerpunkt aktuell auf dem dringenden Ruf nach einem Ausgleich für die enorm gestiegenen Energiekosten liegt, durch die die Radiologen als energieintensive Fachgruppe besonders belastet sind. Was auch immer an Unterstützungsmaßnahmen für das nächste Jahr erreicht werden kann, angesichts des großen Defizits in der Gesetzlichen Krankenversicherung ist auch längerfristig kaum davon auszugehen, dass für den ambulanten Bereich mehr Geld zur Verfügung steht.

Für die einzelne Praxis folgt daraus, dass konstante Leistungen zur Stabilisierung der Honorare vermutlich nicht ausreichen werden und Honorarsteigerungen nur durch stärker steigende Leistungen zu erzielen sind.

Je nach HVM und Ausgangslage einer Praxis kann das auch bedeuten, dass die im Rahmen von Mengenbegrenzungsregeln noch vorhandenen Wachstumschancen genauer eruiert und genutzt werden müssen. Auch in dieser Hinsicht kann Sie CuraFee unterstützen. Wir sind mit dem dafür notwendigen Spezialwissen gerne für Sie tätig.

Wenn die vorhandenen Geräte schon ausgelastet sind, stellt sich die Frage nach Neu- oder Erweiterungsinvestitionen in schnellere, energiesparende Geräte an vorhandenen Standorten oder auch an neuen Standorten. Eventuell sind im Interesse eines effizienteren Einsatzes von Geräten und Personal aber auch Maßnahmen zur Zentralisierung zu überprüfen. Dreh- und Angelpunkt der dafür erforderlichen Wirtschaftlichkeitsanalysen sind über die Auswirkungen auf Leistungsumfang und Leistungsmix hinaus, die damit verbundenen Budget- und Honorar-technischen Konsequenzen. Hierzu liefert CuraFee fundierte Entscheidungsgrundlagen.

Neben der kontinuierlichen Teilnahme am Verbundprojekt, bei dem die Honorarbescheide regelmäßig ausgewertet werden, können sich Praxen auch in Einzelmandaten und für fest definierte Zeiträume beraten lassen. Ausgefuchste GKV-Spezialisten finden ihren Sparringpartner, Praxiseinsteiger erhalten schnell einen Überblick.