Balloon pulmonary angioplasty for chronic thromboembolic pulmonary hypertension
American Journal of Cardiovascular Disease, Vol. 11, Juni 2021, S. 330-347
A. Lloji et al., New York
Die chronische thromboembolische pulmonale Hypertonie wird durch einen sekundären Umbau der Lungengefäße verursacht. Die bisherige Standard-Behandlung (Thrombektomie) kann bei inoperablen Patienten durch eine pulmonale Ballon-Angioplastie (BPA) ersetzt werden. Das führt im positiven Fall zur Verbesserung des hämodynamischen Profils, der funktionellen Kapazität und der sechsminütigen Gehstrecke. Die Komplikationsrate (z.B. Gefäßverletzungen) ist bei der richtigen Wahl der Ballongröße gering. Bei Persistieren des mittleren Pulmonalarteriendrucks (mPAP) kann die BPA mehrfach durchgeführt werden. Die Ein-bis-fünf-Jahresüberlebensrate beträgt ca. 95%.
Die chronische thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH) wird verursacht durch einen präkapillären sekundären Umbau der Lungengefäße. Der mittlere Pulmonalarteriendruck (mPAP) beträgt hierbei >20 mmHg. Die CT zeigt pulmonale Perfusionsdefekte, ebenso die Angiographie und Szintigraphie. Die primäre Behandlung besteht in der pulmonalen Thrombektomie (PTE). Bei inoperablen Patienten kann die pulmonale Ballon-Angioplastie (BPA) eingesetzt werden. Nach mehreren BPA-Sitzungen zeigt sich eine Verbesserung des hämodynamischen Profils, der funktionellen Kapazität und der sechsminütigen Gehstrecke. Eine medikamentöse Therapie bleibt eine zusätzliche Behandlungsoption.
Obstruktive Läsionen der pulmonalen Hauptarterie und der Lobarterien werden als Typ I bzw. Typ II klassifiziert. Typ III betrifft die segmentalen bzw. subsegmentalen Arterien, Typ IV die distal der Subsegmentarterien gelegenen Arteriolen. Nach einem internationalen CTEPH-Register gelten 37% der Patienten als inoperabel. Bei diesen kommt die BPA zur Anwendung, die 1988 erstmals beschrieben wurde. Die Technik hat sich seitdem erheblich verbessert, so dass klinisch günstige hämodynamische Ergebnisse erzielt werden können. Es kann allerdings auch weiterhin nach BPA Beeinträchtigungen geben, so dass Wiederholungs-BPA notwendig werden. Beim Vergleich BPA versus PTE ergab sich eine Zwei-Jahres-Mortalität von 2,1% vs. 4,8%.
Die Herz-MRT wird häufig zur Kontrolle der Herz-Funktionsparameter nach BPA eingesetzt, gelegentlich auch die 3D-Echokardiographie. Während das BPA-Ziel die Segment- und Subsegment-Arterien von 2-5 mm sind, ist das medikamentöse Ziel die Beeinflussung der präkapillären und postkapillären Arteriolen bzw. Venen. Beide Methoden können sich gut ergänzen. Bei langanhaltender CTEPH kommt es zu einer mikrovaskulären Arteriopathie, die einen schlechten Prognosefaktor darstellt.
Nierenschädigungen nach KM-Gabe werden mit ca. 2% angegeben. So wie die TAVI im Laufe der Jahre den chirurgischen Aortenklappen-Ersatz z.T. abgelöst hat, hat die BPA die PTE teilweise ersetzt.
Autor: Prof. Dr. U. Klein
