Acute mediastinitis following esophageal perforation with swallowing of duck bone: A case report

Eine 54-jährige Patientin, die einen Entenknochen geschluckt hatte, kam wegen retrosternaler Schmerzen, Fieber und Dysphagie in die Klinik. Es wurde eine Ösophagogastroskopie durchgeführt, die eine Ösophagusperforation ergab. Danach kam es zu einer Mediastinitis, die eine OP erforderlich machte. Es hatte sich eine Eiterung und nekrotisches Gewebe gebildet. Die Perforationsstelle wurde übernäht, der Patientin ging es danach gut. Es zeigte sich, dass bei V.a. Ösophagusperforation zunächst eine CT durchgeführt werden muss, eine primäre Endoskopie hingegen zu einer Mediastinitis führen kann. 

Eine Mediastinitis ist eine lebensbedrohliche Erkrankung, wenn sie nicht rechtzeitig erkannt und behandelt wird. Die z.T. unspezifischen klinischen Zeichen einer Mediastinitis können dramatisch sein: Retrosternal-Schmerz, Fieber, Dysphagie, septischer Schock. Die Diagnosestellung ist schwierig. Die KM-CT ist das diagnostische Mittel der Wahl. Es können entzündliche Infiltration des Mediastinums, Flüssigkeitsansammlungen und Lufteinschlüsse erfasst werden.

Fallbeschreibung: Eine 54-jährige Patientin hatte versehentlich einen Entenknochen geschluckt. Sie erbrach zwar, wusste aber nicht, ob der Fremdkörper dabei ausgewürgt wurde. Vier Stunden nach dem Ereignis trat Fieber auf und sie spürte ein „Frost“-Gefühl. Sie klagte über heftige Retrosternal-Schmerzen und über Schmerzen in der li. Thoraxhälfte. Sie kam deshalb in die Klinik. Ohne chirurgische Konsultation wurde eine Ösophagogastroskopie durchgeführt. Dabei zeigte sich eine erosive, ödematöse Region im unteren Ösophagusdrittel mit V.a. Ösophagusperforation. Ein Fremdkörper wurde nicht gefunden. Nach der Endoskopie bekam die Patientin hohes Fieber (bis 41,0° C) sowie hohe Entzündungsparameter. 

Die Thoraxaufnahmen zeigten im Verlauf eine Pneumomediastinitis mit Ergussbildung, die mit Antibiotika behandelt wurde. Die CT mit Gabe von wasserlöslichem Breischluck zeigte eine linksseitige ösophagopleurale Fistel, die wegen der akuten Mediastinitis sofort operiert wurde. Nach Öffnung der posterioren mediastinalen Pleura kam Eiter und nekrotisches Gewebe zum Vorschein, das großzügig ausgeräumt wurde. Die Perforationsstelle wurde übernäht und mit einem aufgeklappten Muskelanteil gesichert. Die Ernährung der Patientin erfolgte zunächst über eine Jejunostomie. 14 Stunden nach der OP war das Fieber zurückgegangen, der Kreislauf stabil und die Blutparameter stabilisierten sich.

Der Fall zeigt, dass eine Endoskopie mit Luftzugabe bei V.a. Ösophagus-Perforation zu einer infektiösen Verschlechterung geführt hat. Bei V.a. Ösophagus-Perforation ist die CT die erste diagnostische Maßnahme. Bei Vorliegen einer Mediastinitis ist eine operative Intervention erforderlich.

Autor:

Prof. Dr. U. Klein