The morphological substrat for renal denervation: Nerve distribution patterns and parasympathetic nerves. A post-mortem histological study
W.A.C. van Amsterdam et al., Utrecht-Niederlande, Annals of Anatomy, Vol.204, Januar/Februar 2016, S.71-79
Der Effekt einer Ablation von sympathischen Nerven der Nierenarterien bei Hochdruckpatienten ist nicht eindeutig erwiesen. Anatomisch muss die Penetrationstiefe 2,37 mm im proximalen Segment betragen, um 50% der Nerven auszuschalten, im distalen Segment nur 1,78 mm.
Eine renale Denervation (RD) reduziert die Aktivität des sympathischen Nervensystems (SNS) und kann bei vielen Menschen den Blutdruck senken. Die ersten Ergebnisse waren vielversprechend, aber eine erste randomisierte Doppelblind-Studie ergab keinen signifikanten Unterschied zwischen Denervierungsoperation und Scheinoperation. Der Funktionsmechanismus der RD ist noch unklar.
Man weiß, dass Nervenbündel, als Renal-Plexus bezeichnet, die Nierenarterien umgeben. Über die Verteilung der Nervenbündel entlang der Nierenarterie besteht keine Einigkeit. Deswegen sollte in dieser Studie das Verteilungsmuster der verschiedenen Nervenanteile des autonomen Nervensystems untersucht werden. Die Nierenarterien und das umgebende Gewebe wurden postmortal en-bloc entnommen, und zwar von 7 Patienten (2 Männer, 5 Frauen) mit einem Durchschnittsalter von 63,4 Jahren (15-78 Jahre).
Die Arterienanteile zwischen Aorta und erster Gefäßaufzweigung wurden in vier Segmente gleicher Länge eingeteilt. Insgesamt standen 140 Segmente zur Verfügung, 124 für die immun-histochemische Untersuchung, 16 als Kontrollen. Von den 124 bildlich dargestellten Segmenten konnten 109 weiter analysiert werden. Es ließen sich 3372 Areale identifizieren, die in allen Segmenten gleich groß waren.
Die Nervenstränge wurden durch computergemäße Bildanalyse im Abstand zum Gefäßlumen semi-automatisch quantifiziert. Sympathische Nerven fanden sich in 73,5%, parasympathische Nerven in 17,9% und afferente Fasern in 8,7% auf der gesamten Querschnittsfläche. Die afferenten Nervenbündel waren schmaler als die sympathischen Nerven. Sympathische und parasympathische Nerven waren gleich groß.
Der Abstand zwischen Gefäßlumen und Nerven zeigte eine schwache, aber signifikante Korrelation hinsichtlich der Segmentlokalisation. Der durchschnittliche Abstand der Nervenstränge zum Gefäßlumen nahm zur Peripherie hin signifikant ab, d.h. von 4,31 mm auf 2,03 mm. Die parasympatischen Nervenfasern nahe der ersten Astabzweigung waren dem Lumen am nächsten gelegen. Die Nerven, die in der Adventitia liegen, versorgen die Arteria selber, wobei ihr Einfluss auf den Blutdruck eher sehr gering ist.
Nervenbündel in einer Entfernung von 1,0 mm bis 3,5 mm vom Lumen stellen das therapeutische Ziel einer RD dar. Die Gewebe-Penetrationstiefe der Ablation, bei der 50% der Nerven vernichtet werden sollen, beträgt 2,37 mm im proximalen Segment und 1,78 mm in den distalen Segmenten.
Eine postmortale Studie einer RD, die zwei Wochen vor dem Tod eines Patienten durchgeführt wurde, zeigte eine Tiefenpenetration der Radiofrequenzablation von nicht mehr als 2 mm, vom Lumen her gemessen. In diesem Abstand liegen nur 30,3% der sympathischen, 35,1% der parasympathischen und 23,2% der afferenten Nerven. Das bedeutet, dass durch die RD nur etwa 1/3 der für den Hochdruck verantwortlichen Nerven zerstört wurden.
(Wir danken unserem Ehrenmitglied Prof. Dr. U. Klein aus München, der die Veröffentlichungen aus verschiedenen Fachzeitschriften für Sie auswählt und zusammenfassend erläutert.)