Konzept für eine Struktur und Vergütung ärztlich intersektoraler Leistungen
Der Spitzenverband Fachärzte Deutschlands (SpiFa) hat ein eigenes, umfassendes Konzept für eine Struktur und Vergütung ärztlich intersektoraler Leistungen vorgelegt. Das Konzept fußt auf einer einstimmigen Beschlussfassung der Mitgliedsverbände des SpiFa e.V., bestehend aus insgesamt 32 ärztlichen Berufs- und Fachgruppenübergreifenden Verbänden und Organisationen von Ärzten in Klinik und Praxis.
Mit Hilfe der §§ 115 bis 122 im SGB V solle bisher die Sektorengrenze ambulant/stationär durchlässiger gemacht werden. Aus verschiedenen Gründen seien aber all diese Vorgaben mehr oder weniger gescheitert, so der SpiFa. Die Eckpunkte des Konzepts im Überblick:
Die bisherigen Regelungen sollen unter einem § 115 neu mit der Überschrift „Intersektorale Leistungen“ zusammengefasst werden. Eine intersektorale Leistung wird definiert, wenn sie bisher nach den §§ 115, 115 a, 115 b, 115 c, 115 d, 116, 116 a, 116 b, 118, 118 a, 119 c, 120, 121 und 122 abgewickelt wurde.
Zusätzlich sollen alle Krankheiten, die im G-DRG-System mit einer mittleren Verweildauer von weniger als vier Krankenhaustagen aufgeführt sind, auch alternativ intersektoral erbracht werden können. Die Leistung wird auf eine Behandlungsdauer von vier Wochen entsprechend der DRG-Regelung begrenzt.
Das Prinzip ambulant vor stationär könne konsequent dadurch umgesetzt werden, dass die Erkrankungen zunächst grundsätzlich ambulant behandelt werden müssen. Eine stationäre Behandlung erfordere dann eine medizinische Begründung entsprechend der allgemeinen Tatbestände, wie sie aus dem jetzigen Katalog nach § 115b bekannt sind. Der Medizinische Dienst der Krankenkassen könne diesen Vorgang prüfen.
Entsprechend der bisherigen stationären Behandlung soll für die intersektorale Leistung der Verbotsvorbehalt gelten. Damit werde gesichert, dass die Verschiebung von stationär nach ambulant wegen fehlender Abrechnungsziffern im EBM nicht behindert wird.
Der Krankheitsbezug der intersektoralen Leistung mache es erforderlich, dass mehrere Fachgebiete zusammenarbeiten. Zugelassene Kooperationen seien deshalb eine Voraussetzung zur Erbringung intersektoraler Leistungen. Dabei ist an Praxisnetze, an Berufsausübungsgemeinschaften mit einer gemeinsamen Betriebsstätte, an Medizinische Versorgungszentren, Praxiskliniken und bisherige Belegabteilungen gedacht. Eine vertragliche Regelung zur Kooperation mit stationären Einrichtungen sei als „back up“ erforderlich. Die Vergütung soll entsprechend dem DRG-System an die Leistungserbringer erfolgen, die die Verteilung des Honorars untereinander regeln müssten.
Die Krankenkassen sollen die Vergütung unmittelbar an den Leistungserbringer leisten. Diese soll zwischen dem GKV-Spitzenverband, der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) nach einer einheitlichen Kalkulationssystematik vereinbart werden. In der Übergangsphase bis zur endgültigen Vergütungsregelung soll die intersektorale Leistungserbringung mit 90 % und bei belegärztlicher Leistungserbringung mit 95 % der bisherigen G-DRG der Hauptabteilung vergütet werden.
Die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung müsse bei der vertragsärztlichen Versorgung bereinigt werden.
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