Entlastungen für die Ärzte bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung
Ärzte müssen im Fall eines Arznei- oder Heilmittelregresses in der Regel nicht mehr für die gesamten Kosten einer unwirtschaftlichen Verordnung aufkommen, sondern nur den Mehrpreis erstatten. Dies sehen neue Rahmenvorgaben zur Wirtschaftlichkeitsprüfung vor, die die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) mit dem GKV-Spitzenverband abgeschlossen hat.
„Die neuen Regelungen entlasten die niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte im Fall von Regressen und bieten zusätzlich mehr Planungssicherheit durch die Verkürzung der Frist für Wirtschaftlichkeitsprüfungen von vier auf zwei Jahre“, erläuterte Dr. Stephan Hofmeister, stellvertretender Vorstandsvorsitzender der KBV. Die Aktualisierung der Rahmenvorgaben war insbesondere aufgrund des 2019 in Kraft getretenen Terminservice- und Versorgungsgesetzes (TSVG) notwendig geworden. Denn das Gesetz sieht unter anderem vor, dass bei Regressen für verordnete Leistungen nicht mehr die gesamten Kosten der als unwirtschaftlich erachteten Leistung erstattet werden müssen, sondern nur noch der Differenzbetrag zwischen unwirtschaftlicher und wirtschaftlicher Leistung.
Strittig war diesbezüglich bei den Verhandlungen zu den Rahmenvorgaben unter anderem, in welchen Fällen dies bei Einzelfallprüfungen zur Anwendung kommen soll. Die KBV konnte erreichen, dass bei fast allen Leistungen nur noch die Kostendifferenz zu zahlen ist. Nur bei generellen Verordnungsausschlüssen soll die neue Regelung nicht berücksichtigt werden, also beispielsweise bei gesetzlichen Ausschlüssen wie Lifestyle-Arzneimitteln oder Erkältungsmedikamenten – und bei Ausschlüssen nach der Heilmittel-Richtlinie, zum Beispiel Musiktherapie.
Zudem konnte die KBV durchsetzen, dass diese Differenzberechnung auch bei allen Verordnungseinschränkungen und -ausschlüssen aufgrund von Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses durchgeführt wird. Dazu zählen bei Arzneimitteln unter anderem Prüfanträge wegen eines Off-Label-Use. Außerdem wurde vereinbart, dass die Differenzberechnung auch bei der Prüfmaßnahme „Beratung vor Regress“ angewendet wird. „Dadurch kann der Arzt unter die Auffälligkeitsgrenze gelangen und die ansonsten einmalige Regelung ‚Beratung vor Regress‘ bleibt somit gegebenenfalls für zukünftige Verfahren erhalten“, betonte Hofmeister.
Der Artikel stammt vom Leo Schütze Verlag, Herausgeber des „Schütze-Briefs“. Curagita übernimmt keine Gewähr für die Richtigkeit dieser Informationen.
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Carsten Krüger
