Empfehlungen der ESC-Leitlinien zur kardiovaskulären Bildgebung
Herz, Vol. 41, August 2016, S. 362 – 370, U. Sechtem et al., Stuttgart
Die Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) räumen der CT-A hinsichtlich der Diagnose einer KHK einen großen Stellenwert ein. Der Kalk-Score muss allerdings unter 400 liegen. Epikardiale oder mikrovaskuläre Gefäßspasmen können jedoch nicht ausgeschlossen werden.
Bei Vorliegen einer koronaren Herzerkrankung (KHK) ist es das Ziel, neben der notwendigen medikamentösen Therapie, eine frühe Revaskularisierung durchzuführen, um eine Angina pectoris mit den konsekutiven psychischen Belastungen zu vermeiden sowie die Prognose zu verbessern. Dieses Vorgehen wird durch die derzeitigen Leitlinien der ESC gestützt. Mit Hilfe dieser Leitlinien sollen die Patienten, die eine koronare Revaskularisation benötigen, mit möglichst geringem Aufwand und nicht-invasiv identifiziert werden. Die Entscheidung zum diagnostischen Vorgehen soll auf der Vortestwahrscheinlichkeit (VTW) beruhen, wobei diese im wesentlichen von der Art des Brustschmerzes, dem Alter und dem Geschlecht abhängt. Patienten mit massiver Symptomatik sollten allerdings gleich koronarangiographiert werden.
Die kardiale Belastungsbildgebung ermöglicht Aussagen über das Vorhandensein und das Ausmaß einer Myokardischämie, wobei diese genauer sind, als das Belastungs-EKG, das nur eine geringe Sensitivität aufweist. Die Belastungsbildgebung kann gleichermaßen sowohl durch körperliche als auch durch pharmakologische Belastung erfolgen. Wenn die SPECT-Bildgebung einen unauffälligen Befund zeigt, ist für die nächsten drei Jahre eine gute Prognose zu erwarten.
Die kardiale MRT-Untersuchung mittels Adenosin-Belastung zeigt eine gute Sensitivität bei eingeschränkter Spezifität. Arrhythmien beeinträchtigen die diagnostische Aussagekraft nicht. Bei Patienten mit einem Schrittmacher oder mit einem Defibrillator ist dieses Verfahren nicht einsetzbar. Es wird jedoch darauf hingewiesen, dass Arterienstenosen nur die Spitze des Eisberges sind, und etwa eine zusätzliche diffuse Plaquebildung eine andere wesentliche prognostische Determinante darstellt.
Die CT-A (mindestens 64-Zeiler) wird immer häufiger zur Diagnose einer KHK eingesetzt. Ihr wird in den ESC-Leitlinien eine wichtige Rolle zuerkannt, wobei der Kalzium-Score unter 400 liegen muss. Es sollte ein Sinus-Rhythmus vorliegen, da bei Vorhofflimmern eine wesentlich höhere Strahlenbelastung resultiert. Die Herzfrequenz sollte unter 60 liegen, und zur Gefäßweitstellung sollte sublingual Nitroglycerin verabreicht werden.
Insgesamt lässt die hohe Sensitivität der CT-A einen hohen negativen Vorhersagewert zu. Allerdings können durch die CT-A z.B. epikardiale oder mikrovaskuläre Spasmen nicht ausgeschlossen werden. So lässt die koronare CT-Angiographie schnell und zuverlässig eine Aussage über das Vorhandensein von Koronarstenosen zu.
Wir danken unserem Ehrenmitglied Prof. Dr. U. Klein aus München, der Ihnen die Veröffentlichungen aus den Fachzeitschriften auswählt und zusammenfassend erläutert.