Diskussion um den morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich – Welchen Einfluss haben Krankenkassen?
Die Auseinandersetzungen um die Modalitäten des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (Morbi-RSA) betreffen unmittelbar die Interessen der niedergelassenen Ärzte. Dabei geht es nicht zuletzt um die Frage, ob die Krankenkassen die Diagnosestellung und Dokumentation der Ärzte beeinflussen dürfen.
„Zur Verhinderung unzulässiger Diagnosebeeinflussung, zur Sicherung der Datengrundlagen für den RSA, aber auch zur Korrektur der in der Vergangenheit begangenen Rechtsverstöße werde ich von den durch das Gesetz eröffneten Möglichkeiten konsequent Gebrauch machen“, kündigt jetzt Frank Plate, Präsident des Bundesversicherungsamtes (BVA), in einem auf den 2. Mai 2017 datierten Rundschreiben an die am Morbi-RSA teilnehmenden Krankenkassen an.
Plate behält sich ausdrücklich vor, bei allen am Morbi-RSA teilnehmenden Krankenkassen zukünftig Prüfungen auch vor Ort durchführen zu lassen. Eventuelle Einnahmen aus den Überprüfungen und Korrekturen würden wieder dem Gesundheitsfonds zugewiesen.
Das BVA informiert wie folgt über die Rechtsänderungen auf dem Felde des Morbi-RSA, die mit dem Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz (HHVG) am 11. April 2017 in Kraft getreten sind.
• Die von den Leistungserbringern an die Kassenärztliche Vereinigung (KV) übermittelten Diagnoseschlüssel müssen unverändert an die Krankenkassen übermittelt werden.
• Eine erneute Übermittlung in korrigierter oder ergänzter Form ist nur im Falle technischer Übermittlungs- oder formaler Datenfehler zulässig.
• Eine nachträgliche Änderung oder Ergänzung von Diagnosedaten, insbesondere auch aufgrund von Rechnungsprüfungen der Krankenkassen, ist unzulässig.
• Eine Beratung des Arztes oder Psychotherapeuten durch die Krankenkasse oder durch einen von der Krankenkasse beauftragten Dritten im Hinblick auf die Vergabe und Dokumentation von Diagnosen auch mittels informationstechnischer Systeme ist unzulässig.
• Nur in den gesetzlich geregelten Fällen dürfen Krankenkassen Vertragsärztinnen und Vertragsärzte beraten. Es gehört im Rahmen der Regelversorgung nicht zu den gesetzlich vorgeschriebenen oder zugelassen Aufgaben der Krankenkassen im Hinblick auf die Vergabe und Dokumentation der Diagnosen zu beraten.
• Unzulässig ist auch eine beratende Beeinflussung des Kodierverhaltens über den Einsatz von Praxissoftware.
• Das BVA hat die Möglichkeit, zur Durchsetzung der Mitwirkungspflichten der gesetzlichen Krankenkassen an der Durchführung des Morbi-RSA ein Zwangsgeld von bis zu 10 Mio. Euro festzusetzen.
• Kassenindividuelle oder kassenartenspezifische Vereinbarungen über zusätzliche Vergütungen (allein) für Diagnosen im Rahmen von Gesamtverträgen dürfen nicht fortgeführt oder neu vereinbart werden.
• Soweit Vereinbarungen Vergütungen allein für die Vergabe von Diagnoseschlüsseln vorsehen und eine konkrete ärztliche Leistung nicht gegenübersteht, sind diese zu beseitigen oder anzupassen.
• Vertragsärztinnen und Vertragsärzte dürfen sich allein für die Vergabe und Dokumentation von Diagnosen keine wirtschaftlichen Vorteile gewähren lassen.
Der BVA-Präsident sieht sich auch veranlasst, in seinem Rundschreiben einen moralischen Appell an die Krankenkassen zu richten: „Mit rechtmäßigem Verhalten tragen Sie zu einem fairen und solidarischen Wettbewerb der Krankenkassen untereinander bei. Jede Krankenkasse ist mitverantwortlich für das Erscheinungsbild der gesetzlichen Krankenversicherung und für das Vertrauen der Versicherten in das Versorgungssystem.“
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Dieser Artikel stammt vom Leo Schütze Verlag, Herausgeber des „Schütze-Briefs“. Curagita übernimmt keine Gewähr für die Richtigkeit dieser Informationen.
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